PEMERINTAH KABUPATEN DHARMASRAYA
KECAMATAN SUNGAI RUMBAI
NAGARI SUNGAI RUMBAI
Jln. Tarandam No. 155 Telp. 085762779600 Sungai Rumbai Kode Pos : 27684
FORMULIR P
Nomor: ……………………
Pada Hari …………………… Tanggal …………………… Bulan ………………. Tahun Dua Ribu Dua Puluh Empat , Saya yang bertanda tangan di bawah ini:
|
Nama Pemohon Informasi |
: |
………………………………………… |
|
NIK Pemohon Informasi |
: |
………………………………………… |
|
Alamat |
: |
………………………………………… |
|
Nomor Telepon/Email |
: |
………………………………………… |
|
Informasi Yang Dibutuhkan |
: |
………………………………………… |
|
Tujuan Penggunaan Informasi |
: |
………………………………………… |
PPID memutuskan bahwa Informasi yang dimohon adalah:
INFORMASI YANG DIKECUALIKAN
|
Pengecualian Informasi didasarkan pada alasan |
: |
1. |
Pasal 17 huruf .......... UU KIP. |
|
|
|
|
2. |
Pasal .......... Undang-Undang .......... |
Bahwa berdasarkan Pasal-Pasal diatas, membuka Informasi tersebut dapat menimbulkan Konsekuensi sebagai berikut.
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
Dengan demikian menyatakan bahwa:
PERMOHONAN INFORMASI DITOLAK
Jika Pemohon Informasi keberatan atas penolakan ini maka Pemohon Informasi dapat mengajukan keberatan kepada atasan PPID selambat-lambatnya 15 (Lima Belas) hari kerja sejak menerima Surat Keputusan ini.
|
|
|
Pejabat PPID
NAMA |
Ketetangan:
- Diisi oleh petugas berdasarkan nomor registrasi Permohonan Informasi Publik.
- Diisi oleh petugas sesuai dengan pengecualian pada Pasal 17 huruf .......... UU KIP.
- Sesuai dengan Pasal 17 huruf .......... UU KIP, diisi oleh petugas sesuai dengan pasal pengecualian dalam undang-undang lain yang mengecualikan informasi yang dimohon.
- Diisi petugas sesuai batas jangka waktu pemberitahuan tertulis sebagaimana diatur dalam UU KIP dan Peraturan ini.