PEMERINTAH KABUPATEN DHARMASRAYA

KECAMATAN SUNGAI RUMBAI

NAGARI SUNGAI RUMBAI

                             Jln. Tarandam  No. 155 Telp. 085762779600 Sungai Rumbai Kode Pos : 27684              

FORMULIR P

Nomor: ……………………

Pada Hari …………………… Tanggal …………………… Bulan ………………. Tahun Dua Ribu Dua Puluh Empat , Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

PPID memutuskan bahwa Informasi yang dimohon adalah:

INFORMASI YANG DIKECUALIKAN

Bahwa berdasarkan Pasal-Pasal diatas, membuka Informasi tersebut dapat menimbulkan Konsekuensi sebagai berikut.

…………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………

Dengan demikian menyatakan bahwa:

PERMOHONAN INFORMASI DITOLAK

Jika Pemohon Informasi keberatan atas penolakan ini maka Pemohon Informasi dapat mengajukan keberatan kepada atasan PPID selambat-lambatnya 15 (Lima Belas) hari kerja sejak menerima Surat Keputusan ini.

Ketetangan:

1. Diisi oleh petugas berdasarkan nomor registrasi Permohonan Informasi Publik.
2. Diisi oleh petugas sesuai dengan pengecualian pada Pasal 17 huruf .......... UU KIP.
3. Sesuai dengan Pasal 17 huruf .......... UU KIP, diisi oleh petugas sesuai dengan pasal pengecualian dalam undang-undang lain yang mengecualikan informasi yang dimohon.
4. Diisi petugas sesuai batas jangka waktu pemberitahuan tertulis sebagaimana diatur dalam UU KIP dan Peraturan ini.