PEMERINTAH KABUPATEN DHARMASRAYA
KECAMATAN SUNGAI RUMBAI
NAGARI SUNGAI RUMBAI
Jln. Tarandam No. 155 Telp. 085762779600 Sungai Rumbai Kode Pos : 27684
FORMULIR KEBERATAN INFORMASI
Nomor: ……………………
Pada Hari …………………… Tanggal …………………… Bulan ………………. Tahun Dua Ribu Dua Puluh Empat , Saya yang bertanda tangan di bawah ini:
- Pengajuan Keberatan
|
Nomor Registrasi |
: |
………………………………………… |
|
Nomor Pendaftaran |
: |
………………………………………… |
|
Tujuan Penggunaan Informasi |
: |
………………………………………… |
- Pemohon
|
Nama Pemohon Informasi |
: |
………………………………………… |
|
NIK Pemohon Informasi |
: |
………………………………………… |
|
Alamat |
: |
………………………………………… |
|
Nomor Telepon/Email |
: |
………………………………………… |
- Alasan Keberatan Informasi
|
|
Informasi tidak di tanggapi |
|
Informasi tidak sesuai pemohonan |
|
|
Informasi tidak terpenuhi |
|
Informasi yang diberikan terlambat |
|
|
Biaya pemohonan informasi sangat tinggi |
|
Tidak tersedianya informasi berkala |
- Lampiran/Keterangan Kasus
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
- Waktu Penanggapan Atas Permohonan Keberatan
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
Demikian permohonan keberatan ini saya sampaikan, atas perhatian dan tanggapanya. Saya ucapkan terimakasih.
|
Petugas Meja Informasi Informasi PPID
NAMA |
|
Sungai Rumbai, 00 Juli 2024 Pemohon Informasi
NAMA |