PEMERINTAH KABUPATEN DHARMASRAYA
KECAMATAN SUNGAI RUMBAI
NAGARI SUNGAI RUMBAI
Jln. Tarandam No. 155 Telp. 085762779600 Sungai Rumbai Kode Pos : 27684
FORMULIR PERMOHONAN INFORMASI
Nomor: ……………………
Pada Hari …………………… Tanggal …………………… Bulan ………………. Tahun Dua Ribu Dua Puluh Empat , Saya yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama Pemohon Informasi
|
:
|
…………………………………………
|
NIK Pemohon Informasi
|
:
|
…………………………………………
|
Alamat
|
:
|
…………………………………………
|
Nomor Telepon/Email
|
:
|
…………………………………………
|
Informasi Yang Dibutuhkan
|
:
|
…………………………………………
|
Tujuan Penggunaan Informasi
|
:
|
…………………………………………
|
Cara Memperoleh Informasi
|
:
|
1.
|
|
Melihat, Membaca, Mendengarkan dan Mencatat.
|
|
|
2.
|
|
Salinan Informasi. (hardcopy/softcopy).
|
Mendapatkan Salinan Informasi
|
:
|
1.
|
|
Langsung.
|
|
|
2.
|
|
Email.
|
|
|
3.
|
|
Media Sosial Lainya.
|
|
|
4.
|
|
Pengiriman (Pos, Jnt, Jne dll).
|
Petugas Meja Informasi Informasi PPID
NAMA
|
|
Sungai Rumbai, 00 Juli 2024
Pemohon Informasi
NAMA
|
M Hasyim
11 November 2022 23:08:19
... mantap Bu Chika, lanjutan !...