PEMERINTAH KABUPATEN DHARMASRAYA
KECAMATAN SUNGAI RUMBAI
NAGARI SUNGAI RUMBAI
Jln. Tarandam No. 155 Telp. 085762779600 Sungai Rumbai Kode Pos : 27684
FORMULIR KEBERATAN INFORMASI
Nomor: ……………………
Pada Hari …………………… Tanggal …………………… Bulan ………………. Tahun Dua Ribu Dua Puluh Empat , Saya yang bertanda tangan di bawah ini:
Nomor Registrasi
|
:
|
…………………………………………
|
Nomor Pendaftaran
|
:
|
…………………………………………
|
Tujuan Penggunaan Informasi
|
:
|
…………………………………………
|
Nama Pemohon Informasi
|
:
|
…………………………………………
|
NIK Pemohon Informasi
|
:
|
…………………………………………
|
Alamat
|
:
|
…………………………………………
|
Nomor Telepon/Email
|
:
|
…………………………………………
|
- Alasan Keberatan Informasi
|
Informasi tidak di tanggapi
|
|
Informasi tidak sesuai pemohonan
|
|
Informasi tidak terpenuhi
|
|
Informasi yang diberikan terlambat
|
|
Biaya pemohonan informasi sangat tinggi
|
|
Tidak tersedianya informasi berkala
|
- Lampiran/Keterangan Kasus
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
- Waktu Penanggapan Atas Permohonan Keberatan
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
Demikian permohonan keberatan ini saya sampaikan, atas perhatian dan tanggapanya. Saya ucapkan terimakasih.
Petugas Meja Informasi Informasi PPID
NAMA
|
|
Sungai Rumbai, 00 Juli 2024
Pemohon Informasi
NAMA
|
M Hasyim
11 November 2022 23:08:19
... mantap Bu Chika, lanjutan !...